Zdrowie

Kolejna super-bakteria, czyli Clostridium difficile

To było do przewidzenia. Emocje prasowe, związane z opisaniem nowych niebezpiecznych pałeczek Gram-ujemnych, odeszły w niebyt. Pałeczki miały swoje 15 minut sławy, teraz czas na coś innego dla odmiany – mamy bowiem kolejną super-bakterię. Prasa znowu straszy.

Clostridium difficile to Gram-dodatnia beztlenowa przetrwalnikująca laseczka. Odkryto ją w 1935, ale do lat siedemdziesiątych XX w. nie potwierdzono roli tego drobnoustroju w schorzeniach u ludzi. Obecnie wiadomo, że jest jednym z głównych czynników powodujących zakażenia jelitowe w szpitalach, u chorych leczonych antybiotykami czy innymi lekami, które zmieniają stan flory bakteryjnej jelit. Najbardziej narażeni są ludzie starsi i schorowani, w tej grupie pacjentów śmiertelność na skutek CDAD (Clostridium difficile-associated disease) może sięgać nawet 25%. Ale pamiętać należy, że w ostatnich latach epidemiologia zakażeń tym drobnoustrojem zmienia się – infekcje nie dotyczą już (prawie) wyłącznie środowiska szpitalnego oraz pacjentów dorosłych, tak jak było to dawniej. Od lat dziewięćdziesiątych zeszłego wieku podkreśla się zwiększenie liczby zakażeń w ogóle – na skutek narastania lekooporności, tego, że infekcje zaczynają dotyczyć pacjentów niegdyś uważanych za grupy niskiego ryzyka (dzieci), a także (to już w obecnym stuleciu) na skutek pojawienia się nowego, bardziej zjadliwego szczepu bakterii.

C. difficile występuje powszechnie w środowisku, w ziemi, wodzie, w organizmach domowych i dzikich zwierząt. Drobnoustrój kolonizuje także ludzi – około 5% zdrowych dorosłych oraz 15-70% niemowląt jest jego nosicielami. Sporo pacjentów stanowią właśnie tacy bezobjawowi nosiciele (choć do zakażenia może także dojść z zewnątrz, ze środowiska szpitalnego – uważa się, że 20% hospitalizowanych pacjentów ulega kolonizacji), którzy trafiają do szpitala, poddawani są kuracji antybiotykowej, kuracja ta skutkuje częściowym zniszczeniem flory bakteryjnej jelit i w tym miejscu zaczyna się namnażać C. difficile. Nie wszyscy, a około 30% takich skolonizowanych pacjentów choruje. Uważa się, że każdy stosowany antybiotyk (nawet te, którymi walczy się z C. difficile) może być związany z wystąpieniem objawów.

Bakteria wytwarza różne czynniki zjadliwości, najważniejsze są toksyny: toksyna A (enterotoksyna) oraz toksyna B (silna cytotoksyna), choć chorobotwórcze mogą być szczepy wytwarzające tylko toksynę B. Duże znaczenie mają również rozmaite adhezyny bakteryjne, a prawdopodobnie mniejsze – tzw. toksyna binarna (produkt genów toksyn A i B). Podczas inwazji czynniki zjadliwości powodują zniszczenie tkanek jelita – nekrozę, owrzodzenia, sekrecję płynów i rozwój stanu zapalnego.

W roku 2005 po raz pierwszy opisano nowy, znacznie bardziej zjadliwy szczep C. difficile, który później obserwowany był w szpitalach w wielu krajach, także w Polsce. Szczep ten, ochrzczony piękną i nieskomplikowaną nazwą (NAP1/BI/027, czyli North American PFGE type I/restriction endonuclease analysis BI/ribotype 027; dla uproszczenia określany także jako PCR rybotyp 027/toksynotyp III) ma wysoki poziom oporności na nowe fluorochinolony, wytwarza toksynę binarną, a w dodatku produkuje 16 razy więcej toksyny A i 23 razy więcej toksyny B niż produkowałby, gdyby nie miał delecji w jednym ze swoich genów (tcdC). Infekcje spowodowane szczepem NAP1/BI/027 związane są z poważniejszymi objawami choroby i większą śmiertelnością.

Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy (PMC - pseudomembranous colitis)

Klasycznymi objawami zakażenia C. difficile są: biegunka poantybiotykowa (AAD – antibiotic-associated diarrhoea; stosunkowo łagodna), poantybiotykowe zapalenie okrężnicy (AAC – antibiotic-associated colitis; objawy biegunkowe silniejsze, niż przy AAD) oraz rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy (PMC – pseudomembranous colitis; z występowaniem żółtawych błon rzekomych na powierzchni błony śluzowej).

Bardzo ciężkim powikłaniem, występującym u 3% pacjentów jest toksyczne rozdęcie okrężnicy (toxic megacolon, czasem z przebiegiem piorunującym), objawiające się dla odmiany brakiem biegunki, a raczej zatrzymaniem treści jelitowej, co prowadzić może do perforacji jelit i zgonu. W chwili obecnej narasta również liczba pozaokrężnicowych lokalizacji zakażeń C. difficile – wspomina się o innych odcinkach układu pokarmowego, bakteriemii, zapaleniu stawów, kości, powięzi, a także ropniakach i infekcjach skórnych.

Diagnostykę w kierunku wykrycia C. difficile powinno prowadzić się u każdego pacjenta z biegunką, który w ciągu ostatnich dwu miesięcy brał antybiotyki, i/lub kiedy biegunka występuje w ciągu 72 godzin (lub więcej) po rozpoczęciu hospitalizacji.

Leczenie polega na zaprzestaniu podawania dotychczas stosowanych antybiotyków, uzupełnieniu płynów i elektrolitów oraz na terapii z użyciem metronidazolu albo wankomycyny (obu antybiotyków doustnie, 10 – 14 dni). Metronidazol, lek tańszy, można także podawać dożylnie, jeśli pacjent nie może zostać poddany terapii doustnej. Z drugiej strony – wankomycyna jest lekiem skuteczniejszym, za to jej stosowanie może wiązać się ze stymulacją powstawania innych niebezpiecznych bakterii, tj. enterokoków wankomycynoopornych.
Poza tym – prawdopodobnie bez znaczenia jest stosowanie probiotyków. Standardowo nie leczy się bezobjawowych nosicieli. W ciężkich przypadkach zakażenia C. difficile niezbędny jest zabieg operacyjny, z tym, że operacja taka wiąże się z bardzo dużą śmiertelnością (35 – 80%).

A dla zmniejszenia liczby tych zakażeń (tak jak w ogóle infekcji zachodzących na drodze fekalno-oralnej) znaczenie ma zachowywanie odpowiedniej higieny w szpitalach. Używanie (i zmienianie) rękawiczek i fartuchów przez personel szpitalny, mycie rąk wodą z mydłem (w przypadku C. difficile skuteczniejsze niż przemywanie rąk alkoholem!), utrzymywanie w czystości różnego rodzaju przedmiotów, które mają kontakt z wieloma pacjentami (termometrów, stetoskopów, aparatów do mierzenia ciśnienia), stosowanie do dezynfekcji odpowiednich roztworów antybakteryjnych – wszystko to zmniejsza szerzenie się drobnoustroju wśród pacjentów i ryzyko wystąpienia choroby.

Więcej informacji:
1. Yoo J, & Lightner AL (2010). Clostridium difficile Infections: What Every Clinician Should Know. The Permanente journal, 14 (2), 35-40 PMID: 20740115
2. Vaishnavi C (2010). Clinical spectrum & pathogenesis of Clostridium difficile associated diseases. The Indian journal of medical research, 131, 487-99 PMID: 20424299
3. Pituch H, Bakker D, Kuijper E, Obuch-Woszczatyński P, Wultańska D, Nurzyńska G, Bielec A, Bar-Andziak E, & Łuczak M (2008). First isolation of Clostridium difficile PCR-ribotype 027/toxinotype III in Poland. Polish journal of microbiology / Polskie Towarzystwo Mikrobiologow = The Polish Society of Microbiologists, 57 (3), 267-8 PMID: 19004250
4. Pituch, H. (2009). Clostridium difficile is no longer just a nosocomial infection or an infection of adults International Journal of Antimicrobial Agents, 33 DOI: 10.1016/S0924-8579(09)70016-0
5. Aberra FN, Gronczewski CA, Katz JP. Clostridium difficile colitis. eMedicine, updated 4 August 2009.
Print Friendly

O autorze

  • jula

    właśnie wypisano do domu ze spzitala moja babcię zakażoną taka bakteria w szpitalu… widać lekarze nie przjmuja się nia zbytnio…

    • Dizley

      Moja babcia na to zmarła… Przed chwilą odebrałem akt zgonu i tak pisze…

  • lek. med. Dariusz Korolik

    W świetle aktualnej wiedzy medycznej, najbardziej skuteczną i najbezpieczniejszą z opcji terapeutycznych w przypadku nawracających lub opornych na leczenie antybiotykami zakażeń Clostridium difficile jest przeszczep mikroflory jelitowej od żywego, zdrowego dawcy. Zabieg ten jest już dostępny w placówkach medycznych w Polsce. W związku z gwałtownym wzrostem liczby zachorowań w Ameryce Północnej oraz Europie, wzrasta znaczenie przeszczepu flory jelitowej jako opcji terapeutycznej w tej jednostce chorobowej. Niektórzy eksperci postulują zasadność stosowania przeszczepu mikrobiomu jelit jako pierwszej linii terapii w przypadku nawracających lub opornych na leczenie antybiotykami zakażeń Clostridium difficile. Argumentem przemawiającym za stosowaniem przeszczepu mikrobiomu jelit w pierwszej kolejności jest wykazana w toku badań wyższa skuteczność leczenia, niż wykazana dla wankomycyny, a także nieporównywalnie mniejsza skala i zakres objawów ubocznych terapii, niż w przypadku wankomycyny.

    Piśmiennictwo:
    Aroniadis OC, Brandt LJ. Intestinal microbiota and the efficacy of Fecal Microbiota Transplantation in gastrointestinal disease. Gastroenterol Hepatol 2014; 10(4): 230-237
    Brandt LJ, Borody TJ, Campbell J. Endoscopic fecal microbiota transplantation: „first-line” treatment for severe Clostridium difficile infection? J Clin Gastroenterol 2011; 45: 655-65
    Dodin M, Katz DE. Faecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection. Int J Clin Pract 2014; 68(3): 363–368

    • mparzuchowski

      Bardzo dziekuje za rzetelny komentarz. Rzadko sie zdarza, ze komentujacy rowniez powoluje sie na ustalenia ze zrecenzowanego pismiennictwa :) Pozdrawiam, Michal P.